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自2019年12月以来，湖北省武汉市发现了新型冠状病毒（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）病例。随着疫情的蔓延，我国其他地区和国外也发现了这类病例。根据《中华人民共和国传染病防治法》，中国已将该病纳入乙类传染病，并采取预防和控制甲类传染病的措施。国家卫生委员会还发布了相关诊疗计划，指导临床诊疗[1]。根据目前的疫情数据分析，重症和危重症患者约占所有确诊病例的10%。呼吸道飞沫传播和接触传播是其主要传播方式。气溶胶和消化道的传播方式尚未明确[1]。目前，许多医务人员已经感染。对于预防交叉感染和医务人员感染，规范气道管理的操作技术和流程至关重要。为此，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学小组和中华医学会呼吸病学分会危重症医学工作委员会组织在武汉或当地抗击疫情一线的专家，结合实际情况和文献依据制定本推荐意见，规范危重症医学工作NCP患者气道管理。
本推荐意见文献的检索Pubmed、Embase和Cochrane Central Register of controlled Trails（cENTRAL）databases基于数据库内容，检索词为：airway management、oropharyngeal、oxygen therapy、high flow nasal cannula 、droplets、aerosols、non-invasive ventilation、artificial airway、endotracheal intubation、airborne infection、endotracheal suction、sputum collection、Airway humidification、Critical Illness、Invasive ventilator、 bronchoscopy、Severe Acute Respiratory Syndrome（SARS）、Middle East Respiratory Syndrome（MERS）、influenza、Adenoviridae。中文文献检索基于中国生物医学文献数据库、维普中文生物医学期刊数据库、万方医学数据库和中国学术期刊网络出版总数据库。检索词为：气道管理、医务人员、咽拭子、采样、氧疗、气溶胶、无创通风、人工气道、气管插管、医院感染、吸痰、痰标本、保留合格率、采集方法、气道湿化、雾化、重症患者、呼吸机电路、支气管镜、呼吸道传染病、严重急性呼吸综合征、中东呼吸综合征、流感、腺病毒。人工检查上述检索结果，排除以下三项:(1)与检索内容无关；(2)动物实验研究；(3)18岁以下的临床研究。对上述检索结果进行人工核对，排除以下3项：（1）与检索内容无相关性；（2）动物实验研究；（3）研究对象未满18周岁的临床研究。
NCP气道管理作为一种新型呼吸道传染病，注重交叉感染和医务人员感染的防治。本推荐文献总结主要来自流感SARS、埃博拉出血热，MERS武汉抗疫一线中华医学会呼吸分会呼吸危重症医学组所有专家的临床经验等呼吸道传染病气道管理研究证据，突出如何防止气道管理过程中的医务人员感染，以期对当前危重症进行治疗NCP患者气道管理提供参考意见。
一、气道管理操作医务人员分级防护
与普通隔离病房相比，重症监护室（ICU）空气单位体积中形成的飞沫/气溶胶密度较高，气道开放程度高，气道操作频繁。以前的数据显示，ICU医护人员感染SARS冠状病毒的风险是普通病房的13倍[2]。预防感染的基本医疗防护用品包括:口罩/呼吸器、护目镜、面屏、一次性防护服/隔离衣、手套等。，并根据病原体、暴露程度和暴露时间选择合适的防护用品进行分级防护[3]。动力空气净化装置能完全隔离外界空气，有效防止气溶胶中的病毒颗粒进入医务人员呼吸道[4]。根据目前了解的新型冠状病毒传播途径[1]，有经气溶胶或消化道等传播的可能，防渗透隔离衣可避免携带病原体的患者体液穿透防护污染工作人员[5]。此外，医务人员在有创治疗患者时戴双层手套可以减少皮肤的职业暴露[6]。
【推荐】
1．对NCP患者进行气道管理至少实施二级防护（表1）。
表1
气道管理防护标准及物资配置[7，9]
2.对气管镜检查、气管插管、气管拔管等可能产生大量气道分泌物、飞沫、气溶胶的操作进行三级保护(表1)。
二、收集呼吸道标本
对于NCP疑似患者无法通过临床表现和肺部影像学准确区分患者是新型冠状病毒感染还是其他常见呼吸道病毒感染。诊断应采集鼻咽或口咽拭子、痰、支气管分泌物、支气管肺泡灌洗液样本，提取样本中核酸，实时荧光定量逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测新型冠状病毒核酸或病毒基因测序[1]，达到疫情防控的早期诊断、早期发现、早期治疗、早期隔离的目的。新型冠状病毒具有很强的传染性。在呼吸道标本采集过程中，既有普通病原体标本采集的共同点，也有甲类传染病防治的特殊点。对NCP收集呼吸道标本的建议如下。
【推荐】
1.上呼吸道标本采集:建议用塑料杆和人造纤维(如聚酯纤维或聚酯)拭子头组成的拭子留鼻咽口咽拭子，不要用含海藻酸钙的拭子头和木制拭子，因为它们可能含有某些病毒的灭活和抑制PCR物质的检测。(1)鼻咽拭子:头背(约700)°），用拭子棒估计耳根到鼻孔的距离，从鼻孔的垂直面部方向插入。当深度达到之前估计的深度时，可能会有阻挡感(一般需要15~30 s），旋转拭子3周，必要时取材双侧鼻孔，换拭子棉棒再采集；(2)口咽拭子:避开舌头，擦拭咽侧壁(扁桃体)和咽后壁，将拭子立即放入含采样液的无菌采样管中。
2.收集下呼吸道标本:(1)支气管肺泡灌洗液和支气管分泌物:收集2~3 ml液体进入无菌、防漏、螺旋盖痰收集杯或无菌干燥容器。
2.收集下呼吸道标本:(1)支气管肺泡灌洗液和支气管分泌物:收集2~3 ml液体进入无菌、防漏、螺旋痰收集杯或无菌干燥容器。（2）深咳痰：患者用无菌生理盐水漱口，然后将咳痰直接放入无菌、防漏、螺母痰收集杯或无菌干燥容器中。
3.急性期呼吸道标本(包括上呼吸道标本和下呼吸道标本)应收集在每个病例中；下呼吸道标本(如支气管分泌物或支气管肺泡灌洗液等。)优先考虑重症病例。
4.标本保存及送检:标本采集后应尽快放在冰上送检；室温保存≤30 min，4 ℃保存≤4 h，>4 h需－70 ℃保存。标本密封后，由专人转的专用传染病专用传染病毒标本转运箱，送检测单位时应保证标本仍覆盖干冰(防止RNA病毒降解)。
三、常规氧疗方法的选择:如何减少气溶胶在鼻导管高流量氧疗时气溶胶扩散？
重症NCP呼吸支持技术应根据患者缺氧程度进行个性化选择。对中度缺氧NCP患者，可以首选鼻导管、面罩、经鼻高流量氧疗、无创通气进行呼吸支持，中重度缺氧可选择无创通气、有创机械通气、体外膜式氧合（ECMO）。呼吸道病毒感染者以飞沫和气溶胶的形式向周围环境扩散病毒[10,11]。鼻导管氧疗和鼻高流量氧疗是一种开放的氧气供应方式，氧气产生大量适合病毒附着的气溶胶，加上高速氧气流冲刷，促进环境中含有病毒的气溶胶的传播，增加医务人员感染的风险[12、13]。流感患者正确佩戴外科口罩或N95口罩能显著减少咳嗽、呼吸时含病毒的气溶胶扩散[14、15]。有研究者以N95口罩与鼻导管相结合，设计新型氧疗面罩，可有效减少气溶胶的扩散[16]；气密面罩[17]与细菌和病毒过滤器，密封空气帐篷[18]也认为可以有效减少气溶胶的扩散。气溶胶的播散距离与氧流量密切相关离与氧流量密切相关。 L/min增至5 L/min气溶胶的播散距离为0.66 m增至1 m[19]一项使用开放式简易面罩供氧的研究表明，当供氧流量从4点开始时 L/min增至10 L/min当时，从面罩边缘产生的喷气喷射从0.2 m增至0.4 m，咳嗽时气道内气流加速，气溶胶扩散[20]。
【推荐】1.轻中度缺氧(氧合指数)>150 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）的NCP患者建议选择鼻导管、面罩、高流量氧疗、无创通风。
2.鼻导管给氧或鼻高流量氧疗后，可在鼻导管外戴一层手术口罩或面罩，减少病毒气溶胶的扩散(图1)；有条件选择气密面罩或使用空气帐篷。图1
鼻导管吸氧或通过鼻高流量氧疗佩戴口罩或面罩
四、无创通风时如何减少气溶胶的传播？
无创通风可改善急性呼吸窘迫综合征（ARDS）肺内通气-灌注不匹配或分流，可降低呼吸衰竭患者的气管插管率，是一种理想的严重急性呼吸道感染，介于普通氧疗呼吸道感染（SARI）患者呼吸支持[21]。建议严格选择早期轻度低氧呼吸衰竭的指南SARI无创通气[22]可在短时间内试用。建议严格选择早期轻度低氧呼吸衰竭的指南SARI无创通气[22]可在短时间内试用。但是，基于SARS，H1N多项研究表明，无创通气在使用过程中可能会导致气溶胶扩散，从而增加感染风险[23、24]。欧洲呼吸学会/欧洲重症监护学会（ERS/ESICM）、世界卫生组织（WHO）、国家卫生局、中国香港胸肺基金会和美国呼吸治疗协会（AARC）该指南认为，无创通气仍然是呼吸道传染病流行期间的高风险操作，需要严格的感染控制措施。但许多在武汉一线呼吸危重症专家的经验表明：许多重症NCP无创通气治疗可有效改善轻中度缺氧。
研究表明，随着无创通气吸气压力的增加，气溶胶的扩散距离扩大，吸气压力从10开始 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）增至18 cmH2O通过垂直于模拟头部的正中矢状面ComfortFull面罩的呼出气雾从0.65 m增至0.85 m，更换面罩增加漏气量后，给予10 cmH2O吸气压时，呼出气雾沿着正中矢状面向床端扩散至0.95 m[25]。在选择呼吸机时，应优先使用双臂电路和在呼气阀前添加病毒/细菌过滤器的机器，通过呼气孔喷射扩散[24]，减少被污染的呼出飞沫。在选择呼吸机时，应优先使用双臂电路，并在呼气阀前添加病毒/细菌过滤器，以减少污染的呼出飞沫通过呼气孔喷射传播[24]。在选择面罩时，使用无呼气孔面罩和放置在面罩和呼气阀之间的病毒/细菌过滤器可以显著减少呼出气溶胶的传播[26]。在轻度肺损伤模型中，通过头盔进行无创通风时，呼出气雾通过头盔颈部接口泄漏，呼气压力保持在10 cmH2O，当吸气压从12 cmH2O增至20 cmH2O径向距离为0.15 m增至0.23 m，使用全脸面罩时，呼气孔泄漏的呼气雾径向距离为0.618 m增至0.812 m[27]。
【推荐】1.无创通风可作为轻中度缺氧重症NCP患者一线治疗。
2.接触无创通风NCP患者需要严格佩戴个人防护设备，尽量在负压单间病房治疗，减少医务人员的出入，严格监测医务人员的感染症状和体征。
3.尽量使用双臂回路呼吸机，并添加病毒/细菌过滤器。建议使用一次性管道。管道和过滤器按医疗废物处理。
4.根据呼吸频率和动脉血气调选择较低的吸气压力进行参数设置。
5.头盔是连接方式的首选，其次是全面罩或密封性好的面罩，避免使用鼻罩。病毒/细菌过滤器通过放置在面罩和漏气阀之间的病毒/细菌过滤器连接病人。建议在启动前戴好面罩；摘下面罩前停止呼吸机。
五、人工气道建立的指征和类型选择
重症NCP当患者出现严重低氧血症和呼吸困难时，需要机械通风。MERS、SARS流感相关临床研究表明，无创通气对此类患者的失败率较高[22]，延迟插管可增加患者的病死率[28]。根据本次疫情临床专家的治疗经验SARS比较，NCP患 者呼
